DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: .......................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................................
Nr telefonu: ....................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 dostęp do przeglądania informacji w MBP	  kserokopia	   pliki komputerowe	

RODZAJ NOŚNIKA:
         CD-ROM       	      PENDRIVE	              INNY  NOŚNIK	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres............................................................ 
Przesłanie informacji pocztą pod adres** ............................................................................
.....................................................................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Biblioteka zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej